Ascite Quilosa

Ascite Quilosa

Ir.a M.a Elisa Jorda, MD, MPH
Edy Nacarapa, MD
Elsa Zitha, Tec-med
Sergio Ussivane, RN

1. Distensao Abdominal progressiva


Paciente, 35 anos, masculino, mestiço, BMI 19.66 kg/m2, vem a sala de emergencia com historia de distensao abdominal de inicio gradual ha 1 mes, indolor, associada a anorexia, fraqueza, nauseas, febre, sudorese nocturna, edema das extremidades e hidrocele indolor. Os sintomas tendem a se agravar com evolução recente ha uma semana de dispneia, acompanhada de aumento ponderal, e sensacao de saciedade precoce. Nega dor abdominal, dor testicular, diarreia, oliguria, hematuria, piuria, quiluria, tosse, nem desmaio.
Antecedentes de ter sido internado nos ultimos 5 meses passados devido ao diagnostico de TB Abdominal e HIV/ SIDA OMS III, onde teve optima evolucao clinica. Recebeu alta, mas esta em Quimioterapia com Tuberculostaticos Categoria I ha 5 meses, na fase de manutencao com INH e PZA. E em TARV ha 4 meses com D4T+3TC+EFZ. Nega orqui-epididimite anterior, laparatomias, biopsias abdominais, dialise peritoneal. Nega historia familiar similar.
De ponto de vista social ele é um motorista de profissao, com habitos de fazer viagem por todo pais de Rovuma ao Maputo ha cerca de 10 anos, tambem tem habitos de consumo de alcool e tabaco.
Exame fisico de entrada: Estado geral grave, com dispneia que se agrava com esforço de marcha, anasarca massiva, e linfadenopatia generalizada, mucosas hipocoradas, sem ictericia, sem cianose, sem petequias.
Sinais Vitais: T = 37.4oC, FC = 142 bpm ↑↑ , FR = 43 ↑↑, TA: 90/50 mmHg ↓↓, Peso = 80 Kg
A Boca sem placas brancas, e o palato duro sem anormalidade. O aparato respiratorio revela um murmurio vesical desigual, isto é satisfatorio a niveis do 2/3 medio e superior simetricamente, todavia ausente no 1/3 inferior bilateralmente, porem com maior destaque no lado direito, e sem fervores. O aparato cardiaco revela Bulhas cardiacas B1 e B2 normofoneticas, sem sopros. O Abdome apresenta-se distendido, tenso, com edema da parede abdominal, uma hepatoesplenomegalia de dificil palpação, os rins nao palpaveis, macicez movel difusa positiva, Blumberg negativo, Murphy renal negativo. O Genitourinario revela um hidrocele indolor a altura do 1/3 medio femoral, e edema da parede escrotal. Sistema Musculoesqueletico sem anormalidade. O Neurologico sem rigidez nucal, reflexos e sensibilidade normais.

2. Diagnostico Diferencial

a) Linfoma Maligno

: epidemiologicamente considerado como causa primaria do Ascite Quilosa, a historia do doente revela tratar duma doença cronica, pelo que exames adicionais carecem duma ecografia abdominal ou CT-Scan abdominal que seria favoravel, bem como uma biopsia.

b) TB Abdominal complicado

: o antecedente historico de Diagnostico de TB abdominal,com internamento pesa consideravelmente para que conclua de que se trata duma complicação, pois e’ preciso considerar que a distensao abdominal teve evolução dum mes consideravelmente, associada ao ganho ponderal progressivo com extensao ao escroto, caracterizado por hidrocele recente , e edema da parede tanto abdominal bem como escrotal. Estes achados concluiam que o hidrocele é extensao da ascite abdominal, mas nao o reverso. Umas das fortes hipoteses fisiopatologicas dessa Ascite Quilosa, deve a facto de que a TB Abdominal, causar Hipertrofia Ganglionar Paraortica e paravenacava, tais ganglios por si so podem estar sob forma de abscessos ganglionares intrabdominais ou nao, podendo causar mecanicamente compressao do ducto toracico ou sua ruptura; tanto a compressao do ducto toracico assim como a ruptura podem ocassionar a drenagem da linfa para o espaço peritoneal.

c) Linfangiectasia intestinal

: ocorre tanto como um primário ou uma forma secundária. Primária linfangiectasia é caracterizada por ectasia difusa ou localizada do sistema linfático intestinal e muitas vezes é diagnosticado em uma idade jovem. A forma secundária da doença ocorre com as condições que produzem o fluxo linfático prejudicado, as causas são cardíaca (insuficiência cardíaca congestiva ou constrição), neoplásica (linfoma), ou estrutural (fibrose retroperitoneal). Os pacientes apresentam edema acentuado, diarréia, náuseas e vômitos, também, ascite quilotórax e quiloso podem estar presentes. Esteatorreia pode ser simultânea com uma enteropatia perdedora de proteína. Achados laboratoriais incluem uma diminuição no nível de plasma de proteínas e linfocitopenia, que podem afectar a imunidade celular. Endoscopicamente, pontuam pontos brancos pode ser visto na mucosa do intestino; exame histológico mostra dilatação marcada das lacteals. Anomalias do sistema linfático também pode ser avaliada com linfangiografia contraste ou a cintilografia nuclear após uma carga de gordura elevado. O estado com perda de proteínas pode ser verificado com um teste de desembaraço alpha-antitripsina. Para o caso da historia clinica do doente ele nega episodio de diarreia, o que justificaria para enteropatia perdedora de proteinas ou esteatorreia.

d) Filariase :

Linfedema e elefantíase, hidrocele

Linfedema Cronico progredindo para elefantíase afeta mais comumente as pernas. Os braços, escroto, pênis, vulva e seios também podem ser afetados mais raramente. Na sequência de episódios recorrentes de ataques agudos, edema da picada e depois edema sem depressões crônicas com perda de elasticidade da pele e fibrose desenvolve. Actuamente o edema da membros inferiores deste doente tem Gode Positivo o que fundamenta que ainda nao seja um linfedema cronico, podendo-se tratar ainda da fase evolutiva para elefantiase hipoteticamente, pois o linfedema cronico da filariase é caracterizado por um edema duro, que por sua vez durante vários anos, o edema se torna sem depressões com o espessamento e a perda de elasticidade da pele. Progressão leva à elefantíase evidente com dobras de pele, e lesões dermatoesclerose papilomatosas, podendo se cumplicar com vegetações fungicas e bacterianas na derme.
Hidrocele é a manifestação crônica mais comum na filariose bancroftiana. É o resultado da acumulação de líquido cor de palha claro no saco que envolve os testículos. O início talvez silenciosa, ou seja, sem o acompanhamento de episódios agudos, ou pode ser precedido por um ou mais ataques de funiculite ou epididymoorchitis. Após primeiros episódios agudos, o inchaço ao redor dos testículos geralmente desaparece completamente, mas ao longo dos anos, a túnica vaginal se torna espessa e há aumento progressivo da hidrocele. A maioria dos casos são unilaterais, mas hidrocele bilateral, muitas vezes com tamanhos diferentes em ambos os lados, não é incomum. Raramente, o fluido pode ter uma aparência leitosa se linfa de um vaso linfático roto derrama no hidrocele para formar um chylocele. Em pesquisas clínicas, hidrocele é classificado de acordo com o estágio de desenvolvimento e tamanho. O espanto na historia clinica desse doente reside no facto de que o seu hidrocele ser de evolução em periodo curto um mes pois um mes nao justificaria que o hidrocele da filiariase pudesse atingir ao 1/3 medio do femur, o outro pormenor é que o paciente nega qualqer dor testicular passada que justifique uma epidimites, e com o agravante do doente mostrar regressao significativa do hidrocele apos a paracentese terapeutica.

Lab test

Hemograma
WBC 8.7 x 10
Lym 9.5 %
0.8 x 10
Neut 83.1 %
7.3 x 10
Mxd 7.4 %
7.3 x 10
Hgb 10.1 g/dl
Hct 33.1 %
MCV 84.4 fL
MCHC 30.5 g/dl
PLT 119 x 10
RDW 15 %

CD4 162 cells/

Bioquimica

Interpretacao Resultado unidades Range
Gluc ↓ 65.18 mg/dl 75.00 – 1150
Albumina ↓↓ 17.68 g/l 38.00 – 51.00
Creatinina 0.59 mg/dl 0.70 – 1.40
Prot Totais ↓↓ 37.27 g/l 66.00 – 87.00
Ureia 18.24 mg/dl 10.00 – 50.00
Bil Total 0.33 mg/dl 0.00 – 1.50
Bil Directa 0.22 mg/dl 0.00 – 0.25
GOT 42.43 U/L 0.00 – 37.00
GPT ↑↑ 96.12 U/L 0.00 – 42.00
Triglicerideos 76.41 mg/dl 0.00 – 150.00

Microbiologia do Liquido Quiloso

Gram Neg
GIEMSA Neg
BK Neg

Citoquimica do Liquido ascitico Quiloso

Cor Lactea e nublado
Bil neg
Urobilinogenio normal
Ketones Neg
ASC Neg mg/dl
Gluc 150 mg/dl
Prot 100
Blood Neg
pH 8
Nit Neg
Leu Neg
SG 1.005

Características esperadas de fluido ascítico em ascite quilosa

Cor Láctea e nublado
Nível de triglycerides Acima de 200 mg / dL
A contagem de celulas Acima de 500 (predominância de linfócitos)
Proteína total Entre 2,5-7,0 g / dL
SAAG Abaixo de 1,1 g / dL *
Colesterol Baixa (ascite / Soro 40 UI / litro) em casos de pancreatite aguda ou aguda

Conduta

Paracentese Terapeutica de emergencia: 2500 mL
Seguimento 3/3 dias paracentese 2000 mL, regime ambulatorio.

aguarda transferencia para Hospital Central de MAputo